Imię i nazwisko:* Wiek:*

Imię i nazwisko opiekuna:*


Adres zamieszkania uczestnika:*


Adres e-mail:*


Telefon:*


Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Pałac Młodzieży w Koszaline na potrzeby konkursu, w tym na otrzymywanie na podany adres e-mail informacji wysłanej przez Pałac Młodzieźy w Koszaline.

Dodatkowe informacje: